Voor de beste ervaring schakelt u JavaScript in en gebruikt u een moderne browser!

Lees mee met ...

Interessante artikelen, door de opleiding geselecteerd en voorzien van een leeswijzer

Achtergrond Dagelijks worden er tientallen artikelen gepubliceerd in vele wetenschappelijke tijdschriften. Voor een student is het lastig om veel literatuur te doorgronden. Toch helpt het om tijdens je studie mee te lezen met nieuw onderzoek. Al doende leert men! In deze rubriek vind je lezenswaardige stukken, zoveel mogelijk met een 'leeswijzer'.

Op deze pagina:

Linthorst: "Ik speel al langer met de gedachten om artikelen die mijn interesse hebben gewekt te delen met studenten geneeskunde. Daar zit een mate van subjectiviteit in; de keuze van het artikeleberust op mijn interesse en is geen Gouden Standaard. Daarom moet "Lees mee met ... Linthorst" uiteindelijk "Lees mee met AmsterdamUMC" worden, omdat ik hoop dat ook anderen dit initiatief overnemen en dat een breed palet aan toegankelijke artikelen worden gedeeld met een leeswijzer.

Het is mijn idee om periodiek 2-4 artikelen te bespreken. Over het hoe, wat en hoe vaak heb ik nog geen voorstelling.
Alle commentaar, ideeën en feedback zijn welkom. Ik kies er vooralsnog voor om "Lees mee met ... Linthorst" in het Nederlands te schrijven en de relatie met het onderwijs in Epicurus te expliciteren. Daarbij stel ik ook vragen (in cursief), die ik aan het einde zal beantwoorden."

  • Wel of geen drain bij pneumothorax? (CMI1, CMI-2, CMI-3, KWM, Opmaat)

    Gepubliceerd in de New England Medical Journal

    Een pneumothorax, in lekentaal klaplong genoemd, is er een luchtlek tussen het pariëtale vlies (dat tegen de thoraxwand aan ligt) en het viscerale longvlies (dat de long bekleedt). Deze vliezen liggen normaal gesproken strak tegen elkaar aan, slechts gescheiden door een minieme hoeveelheid vocht dat ze samenhoudt. Hierdoor blijft de long ontplooid. Bij een luchtlek valt de long echter samen (de long collabeert) en komt er lucht tussen de vliezen. Dit kan deels (partiele pneumothorax) of volledig (complete pneumothorax). Daar waar een kleine pneumothorax meestal spontaan verbetert, is het gebruikelijk om bij een grote of complete pneumothorax een drain te plaatsen waarbij de gedachte is dat de long dan sneller expandeert en weer opnieuw tegen de thoraxwand gaat aanliggen. De drain vergemakkelijkt het verdwijnen van de lucht uit de pleuraholte. In deze studie is echter gekeken of een (bijna) totale pneumothorax niet ook spontaan zou kunnen herstellen, dus zonder drain te plaatsen.

    Dit is door middel van een gerandomiseerde studie bekeken (waarom niet geblindeerd?, 1),
    waarbij 316 deelnemers werden gerandomiseerd naar drain-plaatsing (154) versus conservatief (expectatief) (162, en alleen een drain bij een bepaald beloop, uiteindelijk toch bij 15,4%). Uitkomstmaat was re-expansie van de long (normale thoraxfoto) na 8 weken. Opvallend was dat van 23 deelnemers in de interventiegroep en 37 in de expectatieve groep geen gegevens na afloop bekend waren (hoe heet dit, 2?). 

    Als alleen de patiënten waarvan de uitkomsten wel bekend waren werden geanalyseerd, dan bleek conservatief net zo effectief als het plaatsen van een drain,  94 versus 98%. Dit verschil van 4% bleek statistisch non-inferior, p=0,02) (wat is non-inferior?, 3).

    Echter, als ook de patiënten van wie in de analyse geen follow-up bekend was in de analyse meegenomen werden, dan was het verschil tussen beide groepen 11%, hetgeen niet non-inferieur was (hoe kan dit?, 4).

    Hierdoor kon in de totale analyse (meenemen van patiënten zonder follow-up data) geen uitspraak worden gedaan of conservatieve behandeling van pneumothorax net zo goed was als een interventie.

     

    Wat leert deze studie?
    De studie verloor in kracht door het verlies van deelnemers van wie geen eindpunt bekend was. Hierdoor kon niet eenduidig worden aangetoond dat niets doen misschien net zo goed is als een drain plaatsen. Dit vraagt dus om een nieuwe studie waarin dit wordt bevestigd. Maar het toont ook dat een jarenlange bestaande praktijk (plaatsen van drains) misschien helemaal niet hoeft.
    Het is wel goed te realiseren dat het hier verder gezonde mensen betrof, zonder bekende longziekten, die voor het eerst een klaplong hadden. Het is dus niet toepasbaar op alle mensen met een klaplong.

    Zie ook mooie Quick Take video op de NEJM site (via AMC).

     

    Antwoorden 

    1. Geblindeerd wil zeggen dat de patiënt of de dokter (enkelblind), of allebei (dubbel-blind) niet weten of de interventie (welke medicatie, wel/niet placebo, of wel/geen ingreep) plaatsvindt. Bij het wel of niet plaatsen van een drain kun je natuurlijk geen blindering toepassen. De patiënt en de dokter weten dat er wel of geen drain wordt geplaatst.
    2. Patiënten (deelnemers) van wie geen gegevens bekend zijn na afloop van deelname aan een onderzoek zijn Lost To Follow-up of soms ook wel Drop-outs.
    3. Bij een non-inferiority studie kijk je of een nieuwe behandeling non-inferieur is aan de bestaande behandeling. Hier is de nieuwe behandeling dus expectatief/conservatief, terwijl de bestaande behandeling dus een drain is. Bij een dergelijke studie is de nulhypothese dat de behandelingen van elkaar verschillen; als er statistische significantie is (zoals hier) betekent dit, dat de hypothese dus moet worden verworpen (de nieuwe therapie is niet inferieur aan de oorspronkelijke therapie).
    4. Er is veel uitval van deelnemers. Dat is altijd jammer. Zou er uitval zijn omdat het met die patiënten die zijn uitgevallen misschien niet goed is gegaan? Dat ze dood zijn? Of naar een ander ziekenhuis gegaan? Dat weet je niet als onderzoeker. Maar wel of niet opnemen van deze patiënten kan wel het resultaat beïnvloeden. Het is het meest eerlijk om de uitvallers dat te beschouwen als niet het eindpunt hebben behaald. In dit geval classificeer je de 23 patiënten in de interventie en 37 patiënten in de conservatieve groep als GEEN volledige long ontplooiing na 8 weken. Hierdoor verandert de statistische analyse. Door deze verandering is er ineens geen statistisch verschil meer en blijft de nulhypothese staan (er is een verschil tussen de nieuwe en de oude behandeling ten faveure van de oude behandeling).
  • Q-fever – het niet noemen van het woord en drukte van een dienst.

    Kersteditie van de British Medical Journal 2019
    Het Kerstnummer van de BMJ is ‘wereldberoemd’ in medische kringen omdat dat blad dan (wetenschappelijke) artikelen publiceert met een knipoog naar iets ludieks of komisch. Een van de mooiste van dit jaar betrof de jinx (iets dat onheil over je afroept) van het wel of niet noemen van het woord rustig (quiet) tijdens een dienst/werkdag. Ook in mijn tijd als arts-assistent interne vermeden we te zeggen dat het ‘rustig was’, want daarmee kan je over jezelf afroepen dat een of andere rampspoed zich zou gaan voltrekken en de resterende dienst in volledige chaos zou gaan verlopen. Dat onderzochten ook de auteurs die werkzaam waren bij de medische microbiologie in een Engels ziekenhuis. Zij openden elke dag een enveloppe van een stapel, waarin de helft van de enveloppe de instructie gaf het woord <quiet> te allen tijde te vermijden (controle), maar de andere helft van de enveloppes de instructie bevatte aan de stafleden om tegen elkaar te zeggen dat het die dag een rustige dag zou worden (interventie). Gedurende 61 dagen, 29 uitgesproken rustige dagen en 32 dagen waarin het woord niet genoemd mocht worden, werd de drukte gemeten middels het totale aantal telefoontjes en (verwerkte) klinische resultaten. Een verschil van 30 werd als grens voor non-inferiority gezien (is dit een relevant eindpunt? 1).

    Na analyse bleek er geen verschil in gemiddelde drukte tussen de interventie en de controledagen. Derhalve concludeerden de auteurs dat men veilig kan zeggen dat het een ‘rustige dag’ is of wordt, zonder daarmee een drukke dienst over zichzelf af te roepen. (Maakt het nog verschil of het hier de medische microbiologie betreft of een specialisme op de SEH zoals de chirurgie? 2).

     

    Antwoorden 

    1. Om de dagen in de interventiegroep en de controlegroep met elkaar te kunnen vergelijken moet je natuurlijk die dag in een getal uitdrukken. Men koos voor drukte en telde alle telefoontjes, uitslagen en andere zaken bij elkaar op. Dat een verschil van <30> relevant is of niet, dat hebben de auteurs natuurlijk ook maar gewoon bedacht. Dat is ook deels de lol van het Kerstnummer van de BMJ; hoe meet je iets wat eigenlijk best lastig te meten is. Ik vond het zelf gewoon mooi gedaan. Zowel de ‘randomisatie’ als de gekozen ‘klinisch relevante eindpunten’.
    2. Volgens de wetten van de Evidence Based Medicine kan je dit vast niet extrapoleren naar de interne geneeskunde, kindergeneeskunde of chirurgie. En zou dit onderzoek daar opnieuw moeten worden uitgevoerd. Toch voelt iedereen aan zijn water aan, dat de uitkomst daar ongetwijfeld hetzelfde zal zijn. Juist ook daarom is dit een leuke studie. Niet wereldschokkend, maar wel leuk gedaan, een glimlach waard en dus ook een publicatie in het Kerstnummer van de BMJ.